G&OM Aids Inc
会社案内 商品一覧 お知らせ お申し込み方法 お問い合わせ 個人情報の取り扱い ご利用に際して

■ 商品申込書・・・


【 お客様のデータを入力してください 】

お 名 前 ふりがな
性  別男性   女性  所  属自  宅   勤務先
郵便番号 ご住所1
ご住所2 法 人 名
電  話 F A X
不在時の連絡先 E−Mail

【 お届け先が異なる場合はご記入ください 】

お 名 前 ふりがな
郵便番号 ご住所1
ご住所2 法 人 名
電  話 F A X

【 ご注文の商品、数量等をご記入ください 】

  商 品 名 商品コード 数量 単 価 金 額

【 ご請求先、お支払い方法を選択してください 】

ご請求先個人   公費扱い お支払い方法お振り込み   代金引換

※送料は、別途のご負担となります。
※代金引換の場合、送料+代引き手数料400円がご負担となります。

【 連絡事項などをご記入ください 】

通 信 欄

■ご記入内容に間違いなければ、  を押してください。
■ご記入内容を取り消す場合は、  を押してください。



会社案内 商品一覧 お知らせ お申し込み方法 お問い合わせ 個人情報の取り扱い ご利用に際して
(C) 2000-2009 G&OM-Aids,Inc.